重癥患者在治療過(guò)程中腹瀉的發(fā)生、發(fā)展與多種因素有關(guān)。腹瀉可以是疾病本身所致，也可以是各種治療所引起，目前腹瀉的治療處理已成為護(hù)理研究的重要內(nèi)容，越來(lái)越受到人們的重視。
據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，ICU的危重患者發(fā)生腹瀉的比例較高，占11.7%。為了解重癥患者發(fā)生腹瀉的原因和特點(diǎn)，2007年1月～2008年12月筆者有針對(duì)性對(duì)腹瀉患者進(jìn)行了原因分析，并及時(shí)的給予護(hù)理，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1.臨床資料
本組65例，男39例，女26例，年齡8～89歲。腹瀉的診斷依據(jù)潘國(guó)宗的《現(xiàn)代胃腸病學(xué)》并且入住ICU前無(wú)腹瀉，入住24h后發(fā)生腹瀉。
(1)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)引起的腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)為應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2d后，患者出現(xiàn)不同程度的腹脹、腹瀉，經(jīng)調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)溫度及輸注速度，降低營(yíng)養(yǎng)液濃度，減少輸注量，并應(yīng)用止瀉藥物后癥狀緩解。
(2)腸道感染性腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)為患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、腹痛，腸鳴音亢進(jìn)，稀便或粘液樣便，大便常規(guī)檢查：鏡檢有膿細(xì)胞或紅細(xì)胞，大便培養(yǎng)查到葡萄球菌、沙門(mén)氏菌、志賀氏菌、真菌等，經(jīng)應(yīng)用抗菌藥物治療后腹瀉停止。
(3)抗生素相關(guān)性腹瀉診斷符合衛(wèi)生部文件衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2001)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》。
(4)胃腸動(dòng)力藥物引起腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)為應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥物后，患者出現(xiàn)腹瀉，大便常規(guī)：鏡檢，大便培養(yǎng)，停用藥物后腹瀉自行消失。
(5)機(jī)械通氣引起的腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)為患者上機(jī)前無(wú)腹瀉，既往無(wú)胃腸疾病史，應(yīng)用機(jī)械通氣超過(guò)48h，患者出現(xiàn)腹瀉。
2.結(jié)果
65例腹瀉患者中有31例，使用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑包括能全素、能全力、瑞能等。腸道感染引起的腹瀉16例，主要細(xì)菌分別是志賀氏菌屬、真菌、致病大腸桿菌等。
9例抗生素相關(guān)性腹瀉患者均使用了2種以上抗生素，使用時(shí)間為5～52d，使用頻率最高的抗生素為頭孢菌素(第二、第三代)、林克霉素、喹諾酮類(lèi)及泰能。7例與應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥物有關(guān)，其中5例曾應(yīng)用大黃粉胃管內(nèi)注入進(jìn)行治療，2例與機(jī)械通氣有關(guān)。
3.討論
專(zhuān)家認(rèn)為：腹瀉患者的護(hù)理要素主要是三大問(wèn)題，分別是心理護(hù)理、預(yù)防、發(fā)生腹瀉的護(hù)理。這三大問(wèn)題是影響腹瀉患者的主要問(wèn)題，處理好這三大問(wèn)題是ICU腹瀉患者成功護(hù)理的基礎(chǔ)。
3.1、原因分析
3.1.1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)應(yīng)用不當(dāng)
本組資料的主要原因是因EN應(yīng)用不當(dāng)引起，近年來(lái)EN在救治危重患者中的作用日漸為人們所熟知，其常見(jiàn)并發(fā)癥為腹瀉。
發(fā)生原因可能為：(1)營(yíng)養(yǎng)液高滲透壓或輸注速度過(guò)快，腸腔內(nèi)滲透負(fù)荷過(guò)重；(2)飲食通過(guò)腸腔時(shí)間縮短，膽鹽不能再吸收或小腸吸收不良；(3)危重患者低蛋白血癥，胃腸道水腫，可使絨毛吸收能力下降，引起吸收障礙和腹瀉；(4)營(yíng)養(yǎng)液被真菌或細(xì)菌污染；(5)營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)低，過(guò)量等而引起腹瀉。
3.1.2、腸道感染
由于ICU廣泛應(yīng)用制酸劑，使胃內(nèi)pH值上升，胃液中革蘭陰性桿菌數(shù)量增加，胃腸道成了臟器中最大的儲(chǔ)菌庫(kù)，當(dāng)組織缺血缺氧、氧自由基損傷及炎癥介質(zhì)釋放時(shí)，胃腸道又是最敏感最先受累的部位，胃腸粘膜受損，腸道內(nèi)的細(xì)菌及毒素繁殖，引起腸道感染，導(dǎo)致腹瀉。
3.1.3、抗生素相關(guān)性腹瀉
指應(yīng)用抗生素后發(fā)生的、與抗生素有關(guān)的腹瀉，即伴隨著抗生素的使用而發(fā)生的無(wú)法用其他原因解釋的腹瀉。
發(fā)生率視不同抗生素而異，有文獻(xiàn)報(bào)道約5%～39%，其發(fā)生原因主要有：(1)抗生素應(yīng)用后菌群失調(diào)所致的致病菌異常生長(zhǎng)，致病菌中發(fā)生率最高的是難辨梭菌(CD)，檢出率為10%～20%，其分泌的毒素引起腸道粘膜的損傷和炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)腹瀉。
(2)糖和膽汁的代謝異常，由于廣譜抗生素的應(yīng)用，破壞了腸道正常菌群，使腸道生理性細(xì)菌明顯減少，口服的多糖發(fā)酵成短鏈脂肪酸減少，未經(jīng)發(fā)酵的多糖不易被吸收，滯留于腸腔而引起滲透性腹瀉;具有去羥基作用的細(xì)菌數(shù)量減少，使小腸內(nèi)未被完全吸收的初級(jí)膽酸不能在結(jié)腸內(nèi)進(jìn)一步去羥基變成次級(jí)膽酸，導(dǎo)致分泌性腹瀉。
(3)抗生素的變態(tài)反應(yīng)、毒性反應(yīng)對(duì)粘膜的直接作用使粘膜絨毛縮短，嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)上皮腺胞損傷等，也可發(fā)生腹瀉。
3.1.4、與應(yīng)用胃動(dòng)力藥有關(guān)的腹瀉
危重患者均臥床不能活動(dòng)，多伴有胃腸功能紊亂，臨床上經(jīng)常使用胃腸動(dòng)力藥物，如西沙比利、嗎叮啉、大黃等這些藥物治療劑量均可導(dǎo)致腹瀉。因此，應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥物時(shí)根據(jù)病情適量應(yīng)用，及時(shí)調(diào)整用藥，一般在排便后應(yīng)立即減量或停藥，避免過(guò)度致瀉。
另外在機(jī)械通氣前由于感染因素，已有不同程度的納差，上機(jī)后胃腸功能又不能立即恢復(fù)，且機(jī)械通氣本身的正壓阻礙胃腸道血液回流和膽酸排泄，使消化功能降低而引起腹瀉。
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