外踝的處理

　　踝關(guān)節(jié)的外側(cè)結(jié)構(gòu)是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的關(guān)鍵。如果外踝骨折移位伴下脛腓關(guān)節(jié)分離，踝關(guān)節(jié)明顯不穩(wěn)定。此時外踝的解剖復位和可靠固定非常重要。外踝與腓骨干縱軸有10°～15° 外展的生理弧度，行骨折固定時需預彎鋼板，否則正常的外踝外翻消失，可導致下脛腓關(guān)節(jié)間隙變窄，久之可引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。對于距骨外移的病例，于脛距關(guān)節(jié)面以近2 cm，由外向內(nèi)用長螺釘固定下脛腓關(guān)節(jié)。固定下脛腓關(guān)節(jié)時以踝關(guān)節(jié)背屈 5° 為宜，否則易使踝穴變寬或變窄而影響踝關(guān)節(jié)背屈和跖屈功能。另外，下脛腓關(guān)節(jié)固定螺釘不主張使用加壓螺釘，因加壓螺釘會使下脛腓關(guān)節(jié)聯(lián)合變窄，從而使踝關(guān)節(jié)背伸受限。對于下脛腓關(guān)節(jié)聯(lián)合前韌帶的損傷，除非有脛骨前結(jié)節(jié)撕脫骨折采用一枚小的拉力螺釘固定，同時對韌帶的斷裂予以修補，否則不主張常規(guī)探查前韌帶以免加重損傷。對下脛腓關(guān)節(jié)固定的螺釘應按時取出，以免發(fā)生螺釘折斷。

　　內(nèi)踝的處理

　　內(nèi)踝骨折一般盡可能采用螺釘固定，螺釘與脛骨縱軸呈45° 擰入，若骨折塊較小可以用張力帶鋼絲或克氏針固定。以往對三角韌帶斷裂多主張修復，因為三角韌帶淺層主要控制距骨的外翻外旋，深層三角韌帶則延續(xù)了內(nèi)踝的功能，防止距骨的外移，但由于三角韌帶解剖位置和結(jié)構(gòu)的特殊性，決定了三角韌帶很難予以修補固定。

　　后踝的處理

　　踝關(guān)節(jié)骨折治療中較困難的是后踝骨折的處理，對于后踝骨折小于25%的脛骨遠端關(guān)節(jié)面后緣骨折行切開復位與保守治療臨床效果無明顯差異。對于未累及關(guān)節(jié)負重面，不影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定者可以不處理，但對于累及關(guān)節(jié)面15%～25%的后踝骨折應據(jù)術(shù)中X線檢查情況決定是否行內(nèi)固定。對于后踝骨折累及關(guān)節(jié)面25%以上時，必須行內(nèi)固定，后踝骨折塊的解剖復位可以極大地改善治療效果并有效地降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。

　　陳舊性骨折的處理

　　4周以上為陳舊性骨折。若術(shù)前X線片及病人體征無創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)，術(shù)中也無軟骨面的剝脫，均應考慮行切開復位內(nèi)固定，必要時植骨，否則應考慮行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。并發(fā)下脛腓聯(lián)合分離的踝關(guān)節(jié)骨折病人，其術(shù)后的踝關(guān)節(jié)功能與手術(shù)復位、關(guān)節(jié)面的解剖重建精確度、固定、功能鍛煉有關(guān)系。

（責任編輯：實習劉素玲）