臨床資料：患者男，26歲。因發(fā)熱伴腹痛和關節(jié)腫痛1個月收住我院風濕科。患者既往體健。1個月前無誘因出現(xiàn)發(fā)熱，測體溫38℃。數(shù)小時后出現(xiàn)上腹部陣發(fā)性絞痛，后轉(zhuǎn)移至右下腹。在當?shù)?a target='_blank'>醫(yī)院就診，化驗血白細胞計數(shù)(WBC)12.3X109/L,中性比例(N)0.84,血沉 98mm/h。按急性闌尾炎行闌尾切除術，并給以頭孢哌酮鈉抗感染治療。術后腹痛緩解，發(fā)熱依舊, 6h后出現(xiàn)右踝關節(jié)持續(xù)腫痛和活動受限，1周后波及右膝關節(jié)，取右膝關節(jié)液檢查，WBC 24X109/L，N 0.90，涂片未見抗酸桿菌，復查血沉114mm/h,C-反應蛋白11.2mg/dl。診斷急性化膿性關節(jié)炎。行右膝關節(jié)切開引流，繼續(xù)上述抗感染治療，關節(jié)紅腫輕微改善，體溫仍波動在37.5-38℃之間。術后1周化驗回報關節(jié)液培養(yǎng)未見細菌生長。繼續(xù)抗感染治療，至術后3周仍有持續(xù)發(fā)熱和右踝、膝關節(jié)腫痛。為進一步診治收住我院。 追問病史，患者病初即有腰痛，右膝關節(jié)引流術后第4d出現(xiàn)外生殖器潰瘍、紅腫和右胸鎖關節(jié)腫痛。查體：體溫37.8℃。龜頭處可見多發(fā)漩渦狀潰瘍，周圍黏膜輕度紅腫。右膝和踝關節(jié)腫，有壓痛。診斷:反應性關節(jié)炎。給予雙氯氛酸鈉和柳氮磺吡啶口服，并先后行右踝、膝關節(jié)腔注射復方倍他米松治療。次日患者體溫正常，1周內(nèi)各關節(jié)腫痛明顯減輕，活動自如。
討論：患者突出表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱和右下腹痛，行闌尾切除術后出現(xiàn)下肢關節(jié)炎，先后累及右踝、膝關節(jié)。化驗血WBC和血沉、C-反應蛋白增高�？紤]感染本無可厚非，但是近一周的足量和足療程廣譜抗菌藥物治療無效，感染的可能性則大大減少。應該重新審視診斷。首先，因為闌尾炎也為腸道感染的一種，應該考慮到反應性關節(jié)炎的可能性。其次，患者的膝關節(jié)液檢查支持炎性關節(jié)炎，而非感染性關節(jié)炎(WBC>100 X109/L，細菌培養(yǎng)陽性)。最后病程中出現(xiàn)的胸鎖關節(jié)炎和漩渦狀龜頭潰瘍則進一步驗證了反應性關節(jié)炎的診斷。
經(jīng)驗教訓：對于青年人的急性關節(jié)炎，尤其有腸道或泌尿系感染誘因，而感染又不能完全解釋病情時應考慮到反應性關節(jié)炎的可能性。
提醒：反應性關節(jié)炎是指關節(jié)外感染引起關節(jié)的無菌性、炎癥性疾病。腸道或泌尿系感染為其最常見誘因。本病多為急性起病，主要累及下肢關節(jié)。典型病例診斷不難,不典型病例常引起誤診，甚至對患者造成不可彌補損害的例子也屢見不鮮。尤其值得廣大基層醫(yī)務工作者重視。
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