闌尾炎由Fitz于1886年正式命名，是消化系統(tǒng)的常見疾病，也是“急腹癥”最常見的病因之一。約占因腹痛住院患者總數(shù)的25%。雖然闌尾炎的病因并不完全清楚，但是目前認為，糞石梗阻是一個重要的病因。闌尾一端與盲腸相通，一旦梗阻，可使管腔內(nèi)分泌物積存。因闌尾壁順應性差，腔內(nèi)壓力迅速增高，壓迫闌尾壁使血運受阻，此時管腔內(nèi)細菌極易侵入黏膜，導致感染。這與急性化膿性膽管炎因膽管結石造成膽道梗阻、膽汁淤積暢而致病相似。
一個多世紀以來，外科手術（常規(guī)開腹、腹腔鏡）切除闌尾是治療闌尾炎的主要方法。但均需打開腹腔切除患者闌尾，會對患者造成人為創(chuàng)傷和器官功能缺失。可能引起穿孔、出血、感染、粘連等并發(fā)癥，發(fā)生率約8.7%~11.1%。同時存在一定的陰性闌尾切除可能（8.47~14.7%）。
闌尾炎可不切除闌尾
近年來，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）技術的發(fā)展使急性化膿性膽管炎的治療從外科手術為主轉變?yōu)橐詢?nèi)鏡下治療為主。通過ERCP技術可在不開刀的情況下取出膽管結石，從而治愈急性化膿性膽管炎，治療效果較外科手術有極大的提高，患者死亡率由原來的40%以上降至6%以下。受此啟發(fā)，筆者提出了一種全新的無創(chuàng)治療闌尾炎方法——經(jīng)結腸鏡逆行性闌尾炎治療術（ERAT）。
具體操作
1、患者術前完善相關理化檢查，常規(guī)清潔腸道，視患者個人要求及病情給予常規(guī)靜脈麻醉或無需麻醉。
2、經(jīng)肛門將頂端帶有透明帽的結腸鏡推進至回盲部。由于Gerlach瓣覆蓋在闌尾開口處，行闌尾腔插管非常困難。而使用透明帽推開瓣膜從而暴露闌尾開口，在內(nèi)鏡直視闌尾開口的條件下，闌尾插管變得十分容易。同時可觀察闌尾開口附近有無隆起、紅腫、充血，是否可見膿性分泌物，從而判斷炎癥程度。
3、以Seldinger技術，經(jīng)活檢孔道將導絲及造影導管送入闌尾腔內(nèi)，在X線監(jiān)視下向闌尾腔注入造影劑顯影，找到闌尾腔內(nèi)梗阻位置或管腔狹窄處。
4、針對造成闌尾管腔梗阻原因，選擇不同的治療方式。通過連接活檢孔道的注射器注入無菌鹽水和抗生素混合液沖洗、抽吸來清除管腔內(nèi)積膿；通過放置闌尾腔內(nèi)支架解除腔內(nèi)狹窄并行闌尾腔引流，去除感染源。待闌尾炎癥自行消散后取出闌尾支架，再以抗生素清潔闌尾腔控制炎癥，經(jīng)X線造影確認闌尾腔通暢后退出結腸鏡。這樣可達到治愈闌尾炎保留闌尾功能的目的。
目前，ERAT技術已在東北三省、陜西、天津、浙江、廣東、四川、重慶、廣西等全國多個省份開展。筆者團隊收集8所醫(yī)院的資料進行回顧性研究。結果顯示，共納入118例急性闌尾炎患者，闌尾插管成功率為91%；7例患者排除急性闌尾炎，避免闌尾陰性切除；100例患者確診為急性闌尾炎并給予內(nèi)鏡治療，其中6例為闌尾周圍膿腫。治療后，97例自覺腹痛緩解時間平均為12h（6~72h），腹部壓痛消失時間平均為24h（24~72h），治療成功率為97%，患者平均住院3d（2~4d），并發(fā)癥率為2%。平均隨訪12個月，復發(fā)率為7%。據(jù)文獻報道，治療有效率與手術治療相似，并發(fā)癥率遠低于闌尾切除術，復發(fā)率遠低于單純抗菌藥治療。
技術拓展：內(nèi)鏡下經(jīng)盲腸逆行微創(chuàng)切除闌尾
對于一些闌尾功能無法保留的患者，闌尾切除不可避免。近年來，隨著經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術（NOTES）研究的不斷發(fā)展，闌尾切除可通過使用軟式內(nèi)鏡經(jīng)胃腔進入腹腔完成。
NOTES具有體表無疤痕、術后無疼痛、恢復快等優(yōu)勢。然而經(jīng)胃闌尾切除手術路徑長，加之腹腔內(nèi)闌尾位置變異較大，尋找、切除及結扎難度均較大。因此，國際上僅有少數(shù)研究型內(nèi)鏡中心開展此項技術。而正常情況下，人體的闌尾與盲腸直接相連，內(nèi)鏡醫(yī)師使用結腸鏡很容易找到闌尾。因此結腸鏡下經(jīng)盲腸切除闌尾存在理論上的可行性，并有可能成為NOTES領域新的研究方向。推薦閱讀：闌尾炎手術后吃什么比較好？
近日，筆者科室成功完成了世界上首例內(nèi)鏡下經(jīng)盲腸逆行闌尾切除術，這是該院在消化內(nèi)鏡微創(chuàng)治療領域又一新創(chuàng)舉。內(nèi)鏡下經(jīng)盲腸逆行將闌尾切除術，即在盲腸將闌尾根部環(huán)行切開，再逆行將闌尾、闌尾系膜與周邊的粘連組織逐步剝離，隨后將切除的闌尾經(jīng)腸腔取出，最后將盲腸部的腸壁缺損行內(nèi)鏡下縫合。
這一手術設想需要三個關鍵技術支持：一是熟練的內(nèi)鏡下剝離及止血技術；二是可靠的內(nèi)鏡下縫合技術；三是對于潛在的腹腔污染有可靠的預防及后續(xù)治療技術。
近年來，筆者科室開展了多項內(nèi)鏡下治療新技術，每年完成內(nèi)鏡下切除手術數(shù)百例，已熟練掌握內(nèi)鏡下精細剝離及止血技術。這為闌尾切除過程中闌尾系膜及闌尾周邊粘連組織的剝離奠定了重要技術基礎。另外，對于醫(yī)源性消化道穿孔及消化道全層切開后的管壁缺損，絕大多數(shù)病例可以在內(nèi)鏡下進行可靠縫合，無需轉入外科手術治療，這為闌尾切除后盲腸缺損的閉合提供了安全保障。同時，筆者科室近年來完成了經(jīng)胃婦科疾病手術、經(jīng)直腸NOTES保膽手術等多項高難度NOTES手術，并有效解除了腹腔污染治療等一系列國際性的難題。
在這一系列工作和研究的基礎上，筆者為一位體重逾130kg患有闌尾囊腫導致闌尾開口閉合的中年男性患者實施了內(nèi)鏡下經(jīng)盲腸逆行闌尾切除手術。手術歷時4.5h�；颊咝g后恢復良好，無腹腔感染、腸瘺及遲發(fā)性出血等并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)查閱文獻，該例患者是全世界首例真正意義上的經(jīng)結腸鏡逆行闌尾切除手術。
內(nèi)鏡下經(jīng)盲腸逆行闌尾切除手術最大的優(yōu)點是無腹部切口，避免了術后切口疼痛，體現(xiàn)了NOTES理念，也是NOTES領域新的應用方向。另外，該技術是內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療技術的重要補充和新發(fā)展，對于內(nèi)鏡下闌尾插管不成功的闌尾炎患者或慢性闌尾炎闌尾腔閉塞患者，可直接經(jīng)盲腸逆行闌尾切除。相信在不久的將來，這一技術可以成為闌尾疾病治療的重要手段之一，成為闌尾疾病治療歷史上的重要一筆。
