中晚期帕金森病患者，因?yàn)殚L(zhǎng)期服用抗左旋多巴類(lèi)藥物可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥，包括癥狀波動(dòng)和異動(dòng)癥。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，左旋多巴治療4-年后癥狀波動(dòng)的發(fā)生率為12-60%，異動(dòng)癥的發(fā)生率為8-64%。對(duì)于調(diào)整藥物劑量及服藥次數(shù)仍然無(wú)法改善的運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥，可以考慮腦深部電刺激手術(shù)治療。
1.異動(dòng)癥
異動(dòng)癥又稱(chēng)運(yùn)動(dòng)障礙,表現(xiàn)為頭面部、四肢或軀干的不自主舞蹈樣、投擲樣運(yùn)動(dòng)以及肌張力障礙樣動(dòng)作。異動(dòng)癥一般是在用藥5年后出現(xiàn),與藥物的劑量有關(guān),常常是美多巴或息寧用藥的劑量達(dá)到3片以上容易出現(xiàn)，出現(xiàn)該并發(fā)癥的約占20%，以年輕人為多，通常自患者受累最嚴(yán)重的一側(cè)足部開(kāi)始。如果只是輕度的不自主運(yùn)動(dòng)，并且減少藥物后病情又加重，則可以維持原治療不變。因?yàn)檩p度的異動(dòng)，相對(duì)僵直或持續(xù)震顫狀態(tài)而言，病人要感到舒服許多，同時(shí)對(duì)身體不會(huì)有什么損害，反而因?yàn)樯眢w的運(yùn)動(dòng)改善，對(duì)身體素質(zhì)的改善有一定好處些。異動(dòng)癥常見(jiàn)的臨床類(lèi)型有三種：
(1)劑峰異動(dòng)癥：最常見(jiàn)，在左旋多巴血藥濃度達(dá)高峰時(shí)(服藥1-2小時(shí))出現(xiàn)，表現(xiàn)為手足、軀體、舌的不自主運(yùn)動(dòng)，步態(tài)不穩(wěn)，說(shuō)話、吃飯、穿衣等困難。劑峰異動(dòng)癥，往往是藥物劑量偏大的信號(hào)。處理方法： a減少每次服用的復(fù)方左旋多巴劑量;b,若患者單用復(fù)方左旋多巴，可以適當(dāng)減少劑量，同時(shí)加用DR受體激動(dòng)劑或加用COMT抑制劑;c 加用金剛烷胺;d 復(fù)方左旋多巴緩釋片換為標(biāo)準(zhǔn)片。也有報(bào)道用少量的氯氮平可以控制劑峰異動(dòng)癥。
(2)雙相異動(dòng)癥：患者在藥物起效的開(kāi)始和劑末出現(xiàn)的異動(dòng)癥，稱(chēng)為雙相異動(dòng)癥，表現(xiàn)為帕金森病癥狀緩解-異動(dòng)癥-緩解-異動(dòng)癥-帕金森病癥狀，通常影響下肢，可能與多巴胺的儲(chǔ)存能力下降，血藥濃度不穩(wěn)定有關(guān)。雙相異動(dòng)癥控制較困難，可加用長(zhǎng)半衰期DR激動(dòng)劑或COMT抑制劑，或微泵持續(xù)輸注左旋多巴甲酯、乙酯或DR激動(dòng)劑。
(3)肌張力障礙：在左旋多巴療效消退時(shí)出現(xiàn)，以小腿腓腸肌、足趾痛性痙攣為主，與左旋多巴的血藥濃度偏低有關(guān)。對(duì)在夜間出現(xiàn)的肌張力障礙，可以在睡前加用左旋多巴控釋劑或DR受體激動(dòng)劑;對(duì)于清晨肌張力障礙(也叫晨僵或清晨運(yùn)動(dòng)不能)，可以醒后立即服用一劑復(fù)方左旋多巴標(biāo)準(zhǔn)片或水溶片。嚴(yán)重者，局部注射肉毒素對(duì)緩解局部的痛性痙攣較好。
2.癥狀波動(dòng)
是最常見(jiàn)的一種臨床現(xiàn)象，又稱(chēng)為“劑末現(xiàn)象”，發(fā)生在兩次服藥之間(多在前一次服藥后3.5小時(shí))，其特點(diǎn)是劑末惡化與帕金森病癥狀的再度出現(xiàn)，許多患者還會(huì)出現(xiàn)關(guān)期異動(dòng)癥，如痛性足痙攣等。癥狀波動(dòng)常見(jiàn)于左旋多巴治療有效的患者，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，“劑末現(xiàn)象”出現(xiàn)的時(shí)間越來(lái)越早。這種現(xiàn)象往往與左旋多巴劑量不足有關(guān)，是可以預(yù)知的，采用低蛋白飲食以及增加左旋多巴的用量，并分成多次小劑量應(yīng)用，大多數(shù)病人可以避免。加用長(zhǎng)半衰期的多巴胺受體激動(dòng)劑(普拉克索)、COMT抑制劑，或加用MAO-B(咪多吡) 可改善癥狀。
3.開(kāi)-關(guān)”現(xiàn)象
部分病人服用左旋多巴后期出現(xiàn)癥狀波動(dòng)，突然在不可預(yù)料的“開(kāi)”及“關(guān)”狀態(tài)之間轉(zhuǎn)換，突然不能活動(dòng)和突然行動(dòng)自如，與左旋多巴服藥的時(shí)間無(wú)關(guān)。這種變化速度可以非�？�，并且是不可預(yù)測(cè)的。持續(xù)數(shù)分鐘至1小時(shí)后緩解，一日中，這些現(xiàn)象可反復(fù)迅速交替出現(xiàn)多次，病人形容病情的變化就象是電源的開(kāi)、關(guān)一樣，所以臨床上形象地稱(chēng)這種現(xiàn)象為“開(kāi)關(guān)現(xiàn)象”。
這是應(yīng)用左旋多巴治療后期的一個(gè)比較糟糕的并發(fā)癥，機(jī)理還不十分清楚。“開(kāi)-關(guān)”現(xiàn)象常出現(xiàn)于左旋多巴已近峰值水平，與左旋多巴的劑量可能無(wú)關(guān)，多見(jiàn)于年齡較輕的患者，多在用藥8個(gè)月至1年半出現(xiàn)。對(duì)于“開(kāi)-關(guān)”現(xiàn)象的處理，不主張?jiān)黾幼笮喟皖?lèi)的藥物劑量，可以減少每次劑量，增加服藥次數(shù);或者使用多巴胺受體激動(dòng)劑、丙炔苯丙胺可改善癥狀;或者丘腦底核電刺激治療。
4. 凍結(jié)現(xiàn)象
患者平時(shí)用藥都是按時(shí)按量，但會(huì)突然僵住，完全不能活動(dòng)，數(shù)分鐘后緩解，這種類(lèi)似于“開(kāi)-關(guān)”現(xiàn)象的表現(xiàn)稱(chēng)為凍結(jié)現(xiàn)象。凍結(jié)現(xiàn)象與應(yīng)用的左旋多巴劑量無(wú)明顯關(guān)系，多見(jiàn)于長(zhǎng)期應(yīng)用左旋多巴的晚期患者，可能與多巴胺受體敏感性有關(guān)。治療可以試用多巴胺受體激動(dòng)劑，或者通過(guò)非藥物治療，如感觀或暗示。情緒緊張可以導(dǎo)致步態(tài)凍結(jié)的出現(xiàn)，所以緩解焦慮緊張的情緒能起到一定的作用。
運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的預(yù)防：運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的發(fā)生不僅與長(zhǎng)期應(yīng)用左旋多巴制劑有關(guān)，還與用藥的總量、發(fā)病年齡、病程密切相關(guān)。用藥總量越大、用藥時(shí)間越長(zhǎng)、發(fā)病年齡越輕、病程越長(zhǎng)越易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥。發(fā)病年齡和病程均是不可控的因素，因此通過(guò)優(yōu)化左旋多巴的治療方案可盡量延緩運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的出現(xiàn)。新發(fā)的患者首選MAO-B抑制劑或DR激動(dòng)劑以推遲左旋多巴的應(yīng)用;左旋多巴宜從小劑量開(kāi)始，逐漸緩慢加量;癥狀的控制能滿足日常生活需要即可，不求全效;這些均能在一定程度上延緩運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的出現(xiàn)。但需要強(qiáng)調(diào)的是，治療一定要個(gè)體化，不能單純?yōu)榱搜泳忂\(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的出現(xiàn)而刻意減少或不用左旋多巴制劑。
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