什么是羊水栓塞

　　羊水栓塞（amniotic fluid embolism）是指在分娩過程中羊水突然進(jìn)入母體血液循環(huán)引起急性肺栓塞，過敏性休克，彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），腎功能衰竭或猝死的嚴(yán)重的分娩期并發(fā)癥。羊水栓塞可發(fā)生在足月分娩者以及妊娠10-14周鉗刮術(shù)時(shí)，其發(fā)病率為2萬分之一~8萬分之一，其死亡率高達(dá)80%，是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。

　　栓塞就是小的固體或是液滴、氣泡進(jìn)入血液循環(huán)堵塞血管的現(xiàn)象。羊水是進(jìn)入母體血循環(huán)是羊水栓塞發(fā)生的必要條件，羊水進(jìn)入母體血循環(huán)后，經(jīng)過血液化驗(yàn)，可以在血液中找到羊水中的有形物質(zhì)，如毳毛、胎脂、胎糞、黏液、角化上皮細(xì)胞等。

　　羊水栓塞危害很大，首先可能會堵塞肺部的血管，造成肺栓塞，而如果肺栓塞，人體的氧氣供應(yīng)就會受阻。羊水栓塞比血栓等栓塞更危險(xiǎn)的地方在于，來自羊水中胎兒的成分是異體成分，不僅會堵塞血管，還會引起免疫反應(yīng)，可導(dǎo)致過敏性休克。

　　不僅如此，孕產(chǎn)婦的血液處于高凝狀態(tài)，而羊水中又含有許多促凝物質(zhì)，因此二者相遇就容易發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），這樣不僅會產(chǎn)生大量微血栓，還會一下子消耗太多凝血因子，纖溶系統(tǒng)也被激活，導(dǎo)致此后血液就會變得無法凝固止血，引起產(chǎn)后出血甚至出血性休克。而當(dāng)人在休克狀態(tài)，還可以出現(xiàn)器官功能的衰竭。由此可見，羊水栓塞確實(shí)是很危急的分娩并發(fā)癥，且病情發(fā)展很快。

　　羊水栓塞的臨床表現(xiàn)

　　羊水栓塞的發(fā)病特點(diǎn)是起病急驟、來時(shí)兇險(xiǎn)，多發(fā)生在分娩過程中，尤其是胎兒娩出前后的短時(shí)間內(nèi)。在極短時(shí)間內(nèi)可因心肺衰竭、休克而使產(chǎn)婦死亡。如羊水侵入量極少，則癥狀較輕，有時(shí)可自行恢復(fù)，如羊水混濁或入量較多時(shí)相繼出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)。羊水栓塞典型的臨床表現(xiàn)可分為三個(gè)漸進(jìn)階段：

　　1、心肺功能衰竭和休克期

　　在分娩過程中，尤其是剛剛破膜不久，產(chǎn)婦突然發(fā)生寒戰(zhàn)、嗆咳、氣急、煩躁不安等癥狀，隨后出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸困難、心率加快、抽搐、昏迷、血壓下降，出現(xiàn)循環(huán)衰竭和休克狀態(tài)。肺部聽診可聞及濕啰音，若有肺水腫，患者可咯血性泡沫狀痰。有的產(chǎn)婦突然驚叫一聲或打一次哈欠后血壓迅即下降甚至消失，并在幾分鐘內(nèi)死亡。

　　2、DIC引起的出血期

　　產(chǎn)婦度過了心肺功能衰竭和休克階段，則進(jìn)入凝血功能障礙階段，表現(xiàn)為大量陰道流血、血液不凝固，切口及針眼大量滲血，全身皮膚粘膜出血，有時(shí)可有消化道或泌尿道大量出血，出現(xiàn)嘔血、便血及血尿等。

　　3、急性腎功能衰竭期

　　由于全身循環(huán)衰竭，腎臟血流量減少，出現(xiàn)腎臟微血管栓塞，腎臟缺血引起腎組織損害，表現(xiàn)為尿少、無尿和尿毒癥征象。一旦腎臟受損，可致腎功能衰竭。

　　羊水栓塞臨床表現(xiàn)的三個(gè)階段基本上按順序出現(xiàn)，但有時(shí)亦可不全出現(xiàn)或出現(xiàn)的癥狀不典型。

　　羊水栓塞的原因

　　目前醫(yī)學(xué)界對羊水栓塞的致病原因仍不清楚，可能與以下因素有關(guān)：

　　1、羊腔膜內(nèi)壓力過高

　　臨產(chǎn)后，特別是第二產(chǎn)程收縮時(shí)，羊膜腔內(nèi)的壓力升高（可達(dá)100-175mmHg），且明顯超過靜脈壓，因此羊水有可能被擠入破損的微血管而進(jìn)入母體血循環(huán)。

　　2、血竇開放

　　分娩過程中各種原因引起的宮頸裂傷可使羊水通過損傷的血管進(jìn)入母體血循環(huán)。前置胎盤、胎盤早剝、胎盤邊緣血竇破裂時(shí)羊水也可通過破損血管或胎盤后血竇進(jìn)入母體血循環(huán)。剖腹產(chǎn)或鉗刮術(shù)時(shí)，羊水也可從胎盤附著處血竇進(jìn)入母體血循環(huán)，發(fā)生羊水栓塞。

　　3、胎膜破裂

　　大部分羊水栓塞發(fā)生在胎膜破裂以后，羊水可從子宮蛻膜或?qū)m頸管破損的小血管進(jìn)入母體血循環(huán)中。剖腹產(chǎn)時(shí)，羊水可從手術(shù)切口處進(jìn)入母體血循環(huán)。

　　羊水栓塞搶救流程

　　羊水栓塞一旦確診，應(yīng)立即搶救產(chǎn)婦。其主要原則為：改善低氧血癥、抗過敏和抗休克、防治DIC和腎衰竭、以及預(yù)防感染。

　　1、改善低氧血癥

　?。?）給氧，保持呼吸道暢通。出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺者，立即面罩給氧。專人護(hù)理，保持呼吸道的通暢，在搶救過程中正確有效及時(shí)完成治療計(jì)劃。

　?。?）解除肺動脈高壓及支氣管痙攣。選用藥物緩解肺動脈高壓和改善肺血流灌注，是預(yù)防憂心衰竭、呼吸衰竭及末梢循環(huán)衰竭的有效措施。

　　2、抗過敏

　　在改善缺氧的同時(shí)，應(yīng)迅速抗過敏。如果產(chǎn)婦出現(xiàn)過敏性休克，則應(yīng)該用大劑量皮質(zhì)激素，常選用氫化可的松靜脈滴注。

　　3、抗休克

　?。?）擴(kuò)容：即為補(bǔ)充血容量，在搶救過程中，應(yīng)盡快輸新鮮血以補(bǔ)充血容量。

　?。?）升壓：定時(shí)測量血壓、脈搏、呼吸，準(zhǔn)確地測定出血量，并觀察血凝情況，特別護(hù)理應(yīng)詳細(xì)記錄情況和24h的出入量。

　　（3）糾正酸中毒和心衰：在搶救過程監(jiān)控這些情況，一旦出現(xiàn)酸中毒或心衰，應(yīng)立即用藥。防治心力衰竭，對提高搶救成功率具有重要意義。

　　3、防治DIC

　　羊水栓塞診斷一旦確立，就應(yīng)開始抗凝治療，盡早使用肝素，以抑制血管內(nèi)凝血，保護(hù)腎臟功能。羊水栓塞可發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后。應(yīng)警惕嚴(yán)重的產(chǎn)后出血發(fā)生，最安全的措施是在給肝素的基礎(chǔ)上輸新鮮血，并補(bǔ)充纖維蛋白原、血小板懸液及鮮凍干血漿等，以補(bǔ)充凝血因子，制止產(chǎn)后出血不凝。

　　4、防治急性腎功能衰竭

　　羊水栓塞時(shí)受累器官除肺與心臟外，其次便是堅(jiān)腎臟，應(yīng)留置導(dǎo)尿管，保持導(dǎo)尿管的通暢，觀察尿的排出量和性質(zhì)，及時(shí)反映情況，采取措施，防止腎功能衰竭。

　　5、預(yù)防感染

　　防感染，在各項(xiàng)操作中嚴(yán)格執(zhí)行無茵操作，正確使用對腎臟毒性最小的廣譜抗生素，防止肺部和生殖道感染。

　　6、產(chǎn)科處理

　　（1）分娩前發(fā)生羊水栓塞：羊水栓塞在胎兒娩出前或剛臨產(chǎn)而發(fā)生時(shí)，在改善母體呼吸循環(huán)功能，并糾正凝血功能障礙后，盡快結(jié)束分娩。

　?。?）第一產(chǎn)程發(fā)?。捍藭r(shí)胎兒不能及時(shí)娩出，應(yīng)立即做好剖腹產(chǎn)手術(shù)前的準(zhǔn)備，行剖腹產(chǎn)結(jié)束分娩。

　?。?）第二產(chǎn)程發(fā)?。簩m口已開全或接近開全時(shí)發(fā)病應(yīng)及時(shí)做好陰道分娩及手術(shù)助產(chǎn)，準(zhǔn)備娩出胎兒。具體情況具體分析，多數(shù)可經(jīng)陰道分娩。

　?。?）對子宮的處理：產(chǎn)后對無法控制的陰道流血患者，予以子宮切除術(shù)，做好腹部全子宮切除手術(shù)的前后準(zhǔn)備和護(hù)理。切除子宮可減少胎盤剝離面大血竇的出血，控制病情不再繼續(xù)惡化。

　　綜上所述，高齡初產(chǎn)、經(jīng)產(chǎn)婦、子宮收縮過強(qiáng)、急產(chǎn)、胎膜早破、前置胎盤、子宮破裂、剖腹產(chǎn)等是羊水栓塞的誘發(fā)因素。

　　羊水栓塞搶救流程圖