概念更新提示要及早干預(yù)
急性腎衰竭是臨床各科室常見的急、危、重癥。近年來國際腎臟病和急救醫(yī)學(xué)界趨向于將其改稱為急性腎損傷（AKI）。其基本出發(fā)點是將這一綜合征的臨床診斷提前，不要等到腎衰竭時才承認它的存在，而要在腎小球濾過率（GFR）開始下降、甚至腎臟有損傷（組織學(xué)、生物標(biāo)志物改變）而GFR尚正常的階段將之識別、及早干預(yù)。
ARF不僅僅在腎臟內(nèi)科發(fā)生，還發(fā)生于內(nèi)科、外科、腫瘤科、婦產(chǎn)科等各個臨床科室，特別好發(fā)于ICU。隨著ICU各項技術(shù)的發(fā)展，敗血癥和急性肺損傷所導(dǎo)致的死亡率明顯降低，但是與急性腎損傷相關(guān)的死亡率卻沒有明顯改善，甚至有所增加。其原因可能與急性腎損傷的概念混亂，以及認識不足有關(guān)。她指出，AKI與ARF相比，能更好地反應(yīng)疾病的病理生理學(xué)本質(zhì)。
導(dǎo)致急性腎衰竭（或AKI）包括腎前性、腎實質(zhì)性、腎小球疾病、腎小管壞死等各方面原因。她說，腎前性及腎小管壞死引起的急性腎衰竭至今尚無特效治療措施，因此早期防治十分重要；腎小球疾病、腎間質(zhì)疾病及梗阻性腎病引起的急性腎衰竭，如不及早診斷則會失去治療時機發(fā)展為終末期腎病。
努力提高早期診斷率
如何提高對急性腎損傷的早期診斷及早期防治？王海燕教授提出，首先要做好急性腎損傷的一級預(yù)防，即在高危人群中采取預(yù)防措施；其次是出現(xiàn)急性腎損傷后要早期發(fā)現(xiàn)及治療。
急性腎小管壞死（ATN）是導(dǎo)致急性腎損傷最常見的原因。目前，ATN高危人群譜發(fā)生了很大改變。王海燕教授說，以前都是外科醫(yī)生講腎小管壞死，而現(xiàn)在大部分都是內(nèi)科醫(yī)生在講腎小管壞死。20世紀中期之前，此病多與戰(zhàn)爭及外傷有關(guān)，多為青壯年發(fā)病，替代治療（透析）可明顯改善預(yù)后。目前多是院內(nèi)發(fā)生ATN，這與重危病人搶救有關(guān)，也與新診斷、治療技術(shù)有關(guān)（如移植、造影、介入、抗菌藥物、腫瘤化療等的應(yīng)用），還有很多患者是因為老齡化，在慢性腎臟病基礎(chǔ)上發(fā)生ATN；還有一少部分患者是在院外（社區(qū)）發(fā)生的。
提高ATN早期診斷的關(guān)鍵是要及時進行腎活檢，而這方面我們做得還遠遠不夠，據(jù)她介紹，我國發(fā)生急性腎損傷做活檢的往往發(fā)病時間已經(jīng)超過幾周，而國外一般是第1天到第7天。
重視藥物引起的腎損傷
藥物引起腎臟損傷的易感人群有兩個：原有腎臟疾病和老年人。王海燕說，在北京大學(xué)第一醫(yī)院，慢性腎病基礎(chǔ)上發(fā)生急性腎損傷的占35%；老年是明顯的易感人群，住院期間急性腎損傷藥物相關(guān)者，老年占66%，非老年只有39%。
在藥物引起的急性腎損傷中，引起腎前性腎損傷的是具有收縮入球小動脈作用的藥物——ACEI/ARB的應(yīng)用不當(dāng)。這好發(fā)于原有腎臟病、心衰、肝硬化、老年及脫水的患者。引起腎小管壞死的有利福平；引起腎內(nèi)梗阻，過去主要是利福平，現(xiàn)在主要是阿昔洛韋；引起腎乳頭壞死，主要是由于大量、聯(lián)合應(yīng)用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）；引起溶血性尿毒癥的有環(huán)孢素A、一些含雌激素的避孕藥、5-FU。她提醒要特別注意高滲性腎毒性，這主要見于高濃度的甘露醇持續(xù)使用。
中藥是在我國引起急性腎損害的很重要的一類藥物。植物類中藥如雷公藤多苷片、昆明山海棠片，目前很少用的龍膽瀉肝丸、葛根素注射液、復(fù)方丹參注射液、脈絡(luò)寧注射液；動物類中藥，如蝮蛇抗栓酶、螞蟻制劑、四蟲散等；礦物類中藥，如含朱砂或汞的中藥制劑等可能會引起腎損傷。王海燕說，有些中藥引起急性腎損傷并不一定是中藥本身所致，而可能是純化不夠造成，有些中藥并不是不可以用，而是不可大劑量使用。她說：“中藥不是大白菜，要按規(guī)矩使用。”
另一類急性腎損傷是造影劑腎病，其臨床特點是非少尿型急性腎小管壞死。由于是非少尿性的，所以很容易被忽視。造影劑腎病當(dāng)達到需要透析時就已經(jīng)很危險，院內(nèi)死亡率達62%，兩年生存率只有19%。因此，對造影劑應(yīng)有選擇的使用，可選擇低滲或等滲造影劑加上三化（水化、堿化、血液凈化）。她說：“預(yù)防才是最好的治療。”
禁用速尿治療
在急性腎損傷的治療中，使用速尿等利尿劑在臨床上屢見不鮮，我國很多醫(yī)院對其使用幾乎是習(xí)以為常，甚至在一些學(xué)術(shù)刊物上還在介紹這一用法。王海燕教授對此提出嚴厲批評。她說，急性腎損傷時速尿不但治不了疾疾，反而對患者有害。
王海燕教授在評價一項對急性腎小管壞死干預(yù)措施的各種藥物效果時，提及甘露醇可能無益，而袢利尿劑、多巴胺、心鈉素等甚至可能有害。另一項研究數(shù)據(jù)分析了利尿劑對于急性腎損傷患者死亡率的影響，發(fā)現(xiàn)使用利尿劑后，患者的ICU住院天數(shù)、ICU死亡率、住院死亡率等均高于不使用利尿劑者。
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